InschrijfformulierZodra wij uw inschrijving hebben ontvangen, zullen wij deze verder afhandelen, en bij toestemming ook uw dossier opvragen bij de vorige huisarts. Pas daarna is uw inschrijving voltooid en bent u ingeschreven in de praktijk. Stap 1 van 6 16% Geslacht* Man Vrouw Achternaam* Meisjesnaam Voorletters* Roepnaam* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats* Straatnaam* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer*E-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar* Verzekeringsnummer* BurgerServiceNummer* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam* Adres* Plaats* Telefoonnummer Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Heeft u een chronische of erfelijke ziekte? Zoja, welke? Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Zoja, welke? Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Zoja, waarom?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Geeft u toestemming voor het electronisch uitwisselen van medische gegevens?* Ja Nee Voor informatie zie: https://www.volgjezorg.nl/toestemmingRecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.